Značenje kauča u psihoanalizi

Što zamišljate kada čujete riječ psihoterapija? Ako je to slika klijenta koji leži na kauču, dok je terapeut s bradom, okruglim naočalama i cigarom zavaljen u naslonjač pokraj, žrtva ste svih pop-kulturnih stereotipa. Bili žrtva ili ne, Sigmund Freud, utemeljitelj psihoanalize, odavno je dio kolektivne svijesti i vječna asocijacija na psiho- predmetak. Ali ne samo on, nego i njegov kauč.

Psihoterapija je svakako povezana sa specifičnim prostorom u kojemu je udoban naslonjač od interesa za sve uključene. Međutim, kauč kakav povezujemo s Freudom specifičan je za klasičnu psihoanalizu i ne predstavlja (samo) element udobnosti, sigurnosti ili estetike. On je oslonac za kopanje po onom nesvjesnom dijelu uma u kojemu se, prema psihoanalizi, odvija većina naše mentalne aktivnosti.

Ležeći položaj pacijenta na kauču, dok se analitičar nalazi van vidnog polja pacijenta, ustvari je ključan. Smatra se nužnim za postizanje psihoanalitičkih ciljeva - stjecanje samostalnih uvida u uzroke vlastitih ponašanja, proradu tih uvida i uspostavljanje prilagođenije kontrole svjesnog nad nesvjesnim. Naizgled jednostavan element, oku i tijelu ugodan, ipak je izvor polemike u psihoterapijskoj struci. Jeste li se nekada i sami pitali - a zašto baš kauč?

Napomena: Psihoterapija je širi pojam koji obuhvaća niz psihoterapijskih pravaca, unutar kojih se psihoterapeuti koriste različitim terapijskim tehnikama i teorijskim pristupima u radu s klijentima. Psihoanaliza je jedan od psihoterapijskih pravaca koji ima svoj specifičan pristup u radu, s naglaskom na istraživanje i tumačenje nesvjesnih sadržaja.

Porijeklo kauča i počeci psihoanalize

Freud (1913; prema Lingiardi i De Bei, 2011) piše da je kauč povijesno nasljeđe hipnotičke metode. Naime, u drugoj polovici 19. stoljeća za liječenje psihičkih poremećaja intenzivno se počela koristiti hipnoza, pri čemu je izazivanju promjene stanja svijesti pomagalo opušteno stanje tijela, poput onog koje postignemo ležeći na kauču.

Poremećaj od posebnog interesa u to vrijeme bila je tzv. histerija, stanje obilježeno paralizom mišića različitih dijelova tijela ili poremećajem osjeta (npr. gubitak vida), no bez jasnog tjelesnog uzroka, s pridruženim emocionalnim ispadima, poremećajima svijesti i govora te gubitkom pamćenja (simptomi koji bi se danas pripisali konverzivnom poremećaju).

Surađujući s iskusnijim kolegom Breuerom, Freud se na početku karijere zaokupio pitanjem uzroka psihičkih smetnji. U knjizi Studije o histeriji (1895) oni iznose tada revolucionarne tvrdnje - da se u korijenu simptoma poremećaja nalaze potisnuta traumatska sjećanja te da se doživljena trauma može manifestirati kroz tjelesne tegobe. Pretpostavili su da mozak, kako bi se zaštitio od onoga s čime se ne može nositi, misli i osjećaje potiskuje u nesvjesno. Time su otvorili vrata ideji da nesvjesni konflikti i potisnuta sjećanja pogoduju razvoju psihičkih poremećaja.

Kauč mi ostavite

Breuer i Freud opažali su da su se simptomi bolesti povlačili nakon što su pacijenti detaljnije prepričali zaboravljena traumatska i druga neugodna iskustva. Izražavanje potisnutih iskustava činilo se presudnim za oporavak, uz uvjet da se na van otpuste s njima povezane emotivne reakcije.

Vrhunac hipnotičkog rada bila je katarza. Katarza je donosila olakšanje zbog oslobađanja energije, odnosno, neke količine emocija koje su "zapele u krivu kolotečinu" i koje je trebalo izvesti na "normalan put" i "osloboditi" (Freud, 1925). Ipak, to se uglavnom nije pokazalo dovoljnim za ozdravljenje, što donekle ocrtava ono što znamo danas - da "samo" govoriti o traumatskim iskustvima i plakati nije dostatno da razriješimo neke psihičke posljedice istih.

Freud je u praksi počeo poticati pacijente da govore o sebi u potpuno svjesnom stanju jer je primijetio veći napredak kod osoba koje su se nakon izlaska iz hipnoze sjećale o čemu su govorile. Naposljetku je napustio pojam katarze, a istraživanje i liječenje psihičkih poremećaja nazvao psihoanaliza. Tako smo došli do faze u kojoj je hipnoza iščezla iz Freudovog ureda jer se pokazala suvišnom. No, kauč je preživio rezanje viškova i učvrstio svoj položaj:

Tako sam, dakle, napustio hipnozu, zadržavši od nje samo ležeći položaj pacijenta; ja sam sjedio iza njegovog uzglavlja, što mi je omogućavalo da ga promatram a da on mene pritom ne vidi. Moja su se očekivanja ispunila i riješio sam se hipnoze, ali se promjenom tehnike izmijenila i fizionomija katarktičkog procesa. Pokazalo se da tu djeluju neke sile koje je hipnoza bila maskirala, a koje bi, jednom otkrivene, mogle poslužiti kao čvrsti temelj za moju teoriju. ~ Freud (1925)

Kauč je ključan

Kako je odustao od hipnoze, Freud je nastavio razvijati glavnu tehniku rada, a to su slobodne asocijacije, kojima se pacijenta potiče da bez cenzure iznosi sve misli, osjećaje, želje, osjete i sjećanja, onako kako dolaze. Svi zastoji, nelagoda i smetnje u spontanom iznošenju tumače se kao otpor. Otpor je očekivan zbog uvjerenja da ego ima razvijen niz obrambenih mehanizama koji nas štite od nesvjesnog.

Bitan fenomen je i transfer - pojava da pacijent na analitičara projicira osjećaje koje ima prema važnim ljudima iz života (npr. roditeljima). Pri tome, prijenos može varirati od "strastvene senzualne zaljubljenosti do krajnje pobune, ogorčenja i mržnje" (Freud, 1925). Uz tumačenje asocijacija, otpora, obrana i transfera, osnovna tehnika psihoanalize je i tumačenje snova.

U teoriji, korisnost osnovnih tehnika značajno ovisi o kauču, temeljeno na uvjerenju da je svijest u ležećem položaju drugačijih karakteristika od svijesti u sjedećem položaju (s čime bismo se mogli složiti, govoreći iz vlastitog iskustva). Glavno očekivanje je da će kauč oslabiti obrane, a olakšati slobodu asociranja. Klasična psihoanaliza kaže: "Nema kauča, nema analize".

Pogled u sebe

Glavni argument za korištenje kauča je vjerovanje kako ležanje pacijenta čini spremnijim za zaranjanje u nesvjesno, odnosno, da se ležanjem potiče regresivno iskustvo, povratak u stanje svijesti kakvo je pacijent imao u nekoj ranijoj fazi života (obično se cilja na djetinjstvo). Očekuje se da uđe u stanje nalik snu, negdje između budnosti i sna, a samim time više pažnje usmjeri na svoj unutarnji svijet. Lakše dolazi u doticaj s djetetom u sebi, fantazijama i nesvjesnim mentalnim životom, slobodnije iznosi asocijacije i ima jasniji pogled na sebe samog. Za posljedicu, i analitičar ima otvoreniji pristup i šansu za istraživanje njegove psihe.

Dodatno, kauč se vidi kao kreator psihološkog prostora ili dimenzije u kojoj se odvija poseban odnos pacijenta i analitičara. Zato ga Ogden (1996; prema Lingiardi i De Bei, 2011) naziva i "treći analitičar". Ističe se i simbolički prostor kauča, kao mjesto koje za svaku osobu ima posebno individualno značenje. Često se ležanje na kauču uspoređuje s osjećajem ležanja u majčinom naručju, što je osjećaj koji ujedno olakšava regresiju. Dijelom se time objašnjavaju različite reakcije pacijenata na kauč koje u pravilu budu ambivalente, odobravajuće ili odbijajuće. U praksi se bilježe slučajevi u kojima pacijenti imaju posebno veliki otpor prema ležanju, što analitičari prepoznaju kao još jedan simptom psihičkog konflikta pogodan za tumačenje.

Vidim te, ne vidiš me

Teško zanemariv aspekt kauča je činjenica da pacijent ne vidi analitičara. Freud je primarno zastupao mišljenje kako će izostanak kontakta očima spriječiti "prljanje" transfera. Isticao je da svojim reakcijama i izrazima lica ne želi pacijentu dati materijal za interpretaciju i umiješati se u njegove slobodne asocijacije, koje onda više ne bi bile slobodne.

Bez kontakta očima, analitičaru je lakše ispuniti uvjet prema kojemu mora ostati neutralan, odsutan i anoniman, baš kako bi uvidi u nesvjesno bili "čistiji". On se trudi biti prazna ploča na kojoj se odvija pacijentova projekcija. To se smatra posebno bitnim za analizu transfera, pa se na toj ploči može lakše proučiti odnos pacijenta s nekom problematičnom figurom iz života.

Ideja je i da sam analitičar treba prostor za prepuštanje vlastitom nesvjesnom koje mu treba za bolju povezanost s pacijentovim svjesnim i nesvjesnim. Mnogi analitičari imaju dojam da bolje slušaju i imaju bolju prijemčljivost na sadržaje koje iznosi pacijent na kauču. Aron (1996; prema Lingiardi i De Bei, 2011) smatra da se zbog manjeg osjećaja pritiska i manje samosvijesti može lakše opustiti kako bi i on i pacijent "vidjeli stvari drugačije nego inače".

Zanimljivo je kako je Freud, prije svega spomenutog ranije, naveo vrlo osobni motiv zadržavanja kauča u psihoanalizi (Freud, 1913; prema Lingiardi i De Bei, 2011):

Ne mogu podnijeti da drugi ljudi bulje u mene osam sati dnevno (ili više).

Ako je možda i htio biti duhovit ili to usputno napomenuti, moguće da je ovom izjavom malo poljuljao vjeru u kauč. Ipak, daljnjom elaboracijom, bio je vrlo uspješan u uvjeravanju mnogih suvremenika i budućih analitičara da je kauč ujedno tehnička nužda za uspjeh psihoanalitičkog tretmana.

Kauč pod upitnikom

S druge strane, mnogi analitičari odbacili su kauč ili mu barem uputili značajne kritike, uz poziv na oprez stavljanja pacijenta u takav položaj. I oni koji su naginjali prednostima kauča, poput Feinchela (1941; prema Lingiardi i De Bei, 2011), upozoravali su na mogući magijski dojam koji kauč može ostaviti na pacijenta i kreirati efekt u kojem se stvarni život i iskustvo analize izoliraju jedno od drugog. Samim time, pacijent uvide možda neće moći integrirati u svoju stvarnost.

Dio kritike poziva se i na nedostatak dokaza o učinkovitosti kauča. Primjerice, u starom istraživanju Halla i Colssona (1964; prema Schachter i Kächele, 2010), iskusni psihoterapeuti, slušajući audio zapise, u pravilu nisu mogli razlikovati seanse vođene na kauču od onih vođenih licem u lice, niti su primijetili značajne razlike u samom procesu terapije.

Friedberg i Linn (2007; prema Schachter i Kächele, 2010), nakon pregleda 400-tinjak radova koji dotiču pitanje kauča, zaključuju da nema čvrstih dokaza da poboljšava terapijski ishod. Međutim, manjak dokaza ujedno nije dokaz da kauč nema utjecaja na ishod tretmana, nego trenutno više odražava manjak sustavnih i dobro osmišljenih istraživanja koji bi taj efekt uopće mogli izdvojiti.

Pojedini podaci sugeriraju da promjena iz sjedenja u ležanje kod dijela pacijenata potiče više sjećanja na rana iskustva i bliskih odnosa, odnosno, najčešći nalaz je kako pacijenti u ležem položaju produciraju više slobodnih asocijacija. Istovremeno, mnogi ne nalaze opisanu razliku. I kada je kvantiteta veća, ne pokazuje se da su asocijacije producirane na kauču nužno kvalitetnije u smislu kvalitete emocionalnih reakcija koje ih prate.

Psihoanalitičar skriven iza kauča

Daljnji prigovor ide u smjeru optuživanja analitičara da kauč koriste isključivo zbog tradicionalnih korijena, bez stvarnog propitivanja njegove korisnosti. Također se povlači pitanje je li kauč tu samo radi zaštite njihovog ega. Ležanje pacijenta čini subimisivnijim, podložnijim sugestijama i možda će zato iskazivati, primjerice, manje hostilnosti.

Analitičar je zaštićeniji od različitih reakcija u tretmanu, no pitanje je li to uvijek korisno za pacijenta kojemu je možda potrebna prilika za izražavanje tih istih emocija u sigurnom okruženju. Podsjetimo se i da je za neke kauč zaštita od "buljenja", što ga opet čini potrebom analitičara, ne pacijenta.

Položaj u kojem analitičar može vidjeti pacijenta, a pacijent njega ne, povećava neravnopravan položaj te se među kritikom nalaze opaske da neki analitičari uživaju u osjećaju superiornosti. Problem je kada se analitičar postavi kao zdrava figura, a pacijent preuzme ulogu bolesnika i tako postane ovisan o tom odnosu. Može doći do idealiziranja analitičara i nekritičkog prihvaćanja njegove teorije i tehnike.

Problemom se smatra i infantilizacija, kada se pacijent prilikom ležanja osjeća kao malo dijete (Fromm; prema Schachter i Kächele, 2010). U biti, ono što klasična psihoanaliza uzima kao prednost (regresiju), drugi vide kao nedostatak ili veliki rizik za neuspjeh tretmana. Pacijent, među ostalim, počinje pasivno čekati magično analitičko izliječenje. Može biti dodatno nemotiviran za rad zbog jednostavno prevelike ugode na kauču. Terapija licem u lice moguće ipak doprinosi većoj mentalnoj budnosti i spremnosti na aktivan rad na sebi.

Kauč koji nas razdvaja

Kauč se također promatra kao sredstvo udaljavanja i barijera za razvoj terapeutskog saveza analitičara i pacijenta. Željeni smjer psihološkog rasta u terapiji često uvelike ovisi upravo o terapijskom odnosu, koji je u psihoanalizi potencijalno narušen. Daljina koja se pri tome opisuje je pitanje nedostatka kontakta očima i posljedične nemogućnosti da se analitičara doživi kao stvarnu osobu.

Kauč se u literaturi spominje i kao deprivirajući faktor (Olds, 2006; prema Lingiardi i De Bei, 2011), čime se naglašava da je pacijentima u analizi oduzet neki bitan aspekt iskustva. Zapravo mu se zamjera što pacijentima uskraćuje prirodne postavke ljudske interakcije u kojoj je čovjek prema čovjeku okrenut licem u lice kako bi ga bolje vidio, čuo i u cjelosti doživio, a u toj interakciji svi uključeni neizbježno utječu jedni na druge.

Carl Gustav Jung, Freudov suvremenik i jedan od najvažnijih psihoanalitičara, također je odbacio klasičnu postavku kauča. Naglašava aktivnu ulogu analitičara u tretmanu i njegovu odgovornost za refleksiju i neverbalnu komunikaciju. On pacijentu treba pokazati da ga sluša, prihvaća i upija emocije koje on izražava. U suprotnom, pacijent je izoliran, a pogreška je ostaviti ga samog.

Naravno, liječnik mora biti upoznat s takozvanim “metodama”. Ali mora se čuvati od bilo kakovog određenog, rutinskog pristupa. [...] Namjerno sam vrlo nesustavan. Po mom mišljenju u ophođenju s pojedincima može poslužiti samo inidividualno razumijevanje. [...] Ključno je da se s pacijentom suočim kao jedno ljudsko biće s drugim. Analiza je dijalog koji zahtjeva dva partnera. Analitičar i pacijent sjede nasuprot drugome, oči u oči. ~ Jung (1961)

Prije nego čovjek nauči govoriti, koristi neverbalne signale - poglede, izraze lica, geste – i tako se ujedno emocionalno povezuje sa skrbnicima. Ljudi stalno čitaju takve signale i prilagođavaju svoje ponašanje u skladu s njima. Zato se analitičarima prigovara kako propuštaju značajan dio afektivnih reakcija pacijenata. Reakcije se dogode i prije nego što pacijent išta kaže, a analitičar ih u klasičnom položaju ne može uočiti niti na njih odgovoriti.

Reakcije vidljive oboje analitičaru i pacijentu smatraju se bitnim zbog pitanja uzajamnog utjecaja, odnosno, načina na koji se ljudi međusobno reguliraju. U svim odnosima, pa tako i u terapiji, promatranje i doživljavanje reakcija druge osobe pomaže nam da bolje razumijemo vlastite osjećaje i iskustva. Pacijent može vidjeti kako se neka informacija iz njegovog unutarnjeg svijeta odražava na analitičara, a analitičareva svjesnost o vlastitim spontanim reakcijama njemu samom postaje bitan izvor informacija o osobi.

Ovakvo "zrcaljenje" u odnosu ima potencijal utjecati na svjesne i nesvjesne procese u podlozi problema zbog kojih pacijent dolazi. Kada se u tretmanu aktiviraju obrasci privrženosti i emocionalnog funkcioniranja oblikovani u ranom djetinjstvu, stvara se prilika da se kroz podržavajući odnos razviju drugačiji i poželjniji obrasci funkcioniranja. Sugerira se da pristupom neverbalnim reakcijama analitičara, a koji izostaje na kauču, pacijent lakše može prepoznati, ispitati i proraditi vlastite načine reagiranja.

Kauč na granici

Naposljetku, prisutno je stajalište da je kauč zapravo samo arbitrarna, izmišljena granica za razlikovanje drugih analitičkih oblika tretmana od klasične psihoanalize, te drugih oblika psihoterapije od psihoanalize. Prema tome, analitički proces jednako uspješno može se odviti oči-u-oči.

Freud i nasljednici koji su zadržali kaučevsku poziciju ipak bi nam naveli brojne razloge zašto to nije istina. Valja uzeti u obzir i još malo konteksta iz povijesti psihoanalize. Sudeći prema opisima koje nude njegovi kolege (npr. Jung, 1961), Freud nije prihvaćao kritiku, niti kolega niti pacijenata, bio je autoritaran i pazio je da ne pokaže ranjivost. Oštro je osuđivao i prekidao kontakte s onima koji su preispitivali njegove postavke. Tako, i da je sam prepoznao da kauč nema poseban doprinos uspjehu analize, moguće da bi teško to priznao. Možda je i sam bio fleksibilnijih pogleda, ali je, slučajno ili ne, dobro zaštitio njegov status.

Suvremena psihoanaliza prepoznaje kako je nužno prilagoditi se specifičnostima klijenata te prepoznati koja psihička stanja i osobine uopće jesu prikladni za tretman klasičnom psihoanalizom, a koja su prigodnija za analizu oči-u-oči (tzv. psihoanalitička psihoterapija). Za nekoga će klasična postavka kauča biti oslobađajuća, dok će za nekoga biti samo preplavljujuća.

U praksi je česta kombinacija jednog i drugog načina rada, pri čemu se psihoanaliza na kauču tretira kao zahtjevniji i dublji tretman. Ujedno zahtjeva i češće tjedne susrete i dugotrajniji rad. Naravno, ako kauč zapravo ne čini razliku, upitna je opravdanost tih zahtjeva.

Kauč naš svagdašnji

Usprkos svim sumnjama, sigurno je da kauč još uvijek nosi veliko značenje za psihoanalizu te ju pomaže razumjeti oboje kao teoriju i oblik psihoterapijskog tretmana. Za neke suvišan i slučajan element, za druge vrijedno oruđe za postizanje analitičkih ciljeva. Freudu se mora odati priznanje za upornost u zastupanju svojih zamisli s obzirom na to da je kauč preživio toliko desetljeća kritika i reformi njegove teorije i prakse.

Kauč živi dalje i nastavlja rad u mnogim psihoanalitičkim uredima - uključujući one u Hrvatskoj. Definitivno je snažan simbol i predugo je oblikovao identitet psihoanalize da bi ga se ona tek tako oslobodila – čak i ako bi se pokazalo da učinkovitost analize uopće ne ovisi o njemu. Svaki pokušaj njegovog odbacivanja neupitno će naići na snažne otpore.

Izvori: