Pomažu li programi smanjenja štete?

Kada je 1980-ih Liverpool uveo program smanjenja štete, inspirirao je cijeli svijet. Nova epidemija HIV-a posebno je pogodila osobe koje injektiraju droge i Engleska je tada pristupila inovativno - krenula je s harm reduction (engl. smanjenje štete) projektima koji će stabilizirati nove infekcije HIV-om i spriječiti brojna predoziranja. Dijelili su čisti pribor (šprice i igle), kondome, savjetovanje o HIV-u, pokrenuli su supstitucijsku terapiju. Umjesto fokusiranja na postupak drogiranja i promoviranje apstinencije kao jedinog mogućeg odgovora, razmišljalo se o posljedicama.

Na sličan način uskoro je krenula odgovarati većina svijeta. Sve češće se moglo čuti o sigurnom konzumiranju droga, a grupe za samopomoć postale su dostupnije. Međutim, ovaj pristup podijelio je stavove mnogih. Dok jedni smatraju da se, na primjer, čisti pribor treba dijeliti jer smanjuje štetu koja može nastati intravenoznim korištenjem droga, drugi smatraju da takvi programi ne samo normaliziraju, već i potiču ljude na ovisnost o drogama. Smanjenje šteta fokusira se na ozbiljne posljedice rizičnog ponašanja, poput infekcije ili smrti. Isključivo promoviranje apstinencije kao jedinog načina da se nosimo s problemom ovisnosti pokazalo se vrlo neefektivnim.

Smanjenje šteta u Hrvatsku je „pokucalo na vrata“ uoči i poslije ratnog doba. Kontekst je takav da je prošlo oko 10 godina od prvog slučaja virusa HIV-a u Hrvatskoj (1986. smo zabilježili prvu infekciju), koja je u to vrijeme bila sasvim drugačija infekcija – nije bilo učinkovite terapije i smrtni ishodi bili su česti. Današnja terapija za osobe koje žive s HIV-om omogućuje dugi životni vijek, bez popratnih simptoma, i dosegom nulte viremije (prisutnosti virusa u krvi) postiže se nezaraznost za druge. Heroin je bio vrlo raširen u Hrvatskoj, pogotovo u središnjoj Dalmaciji. Znajući da se krvlju mogu prenijeti i hepatitis i HIV, i da je zajedničko korištenje istog pribora rizik za prijenos bolesti, udruga HELP (sa sjedištem u Splitu) prva je počela s projektom besplatne razmjene korištenih igla za nove igle. To je bila jedna od prvih mjera kontrole širenja ovih zaraznih bolesti. Globalni fond (centralno iz Švicarske, ali donatori su različiti) jedna je od vrlo značajnih mjera (u obliku višemilijunskih iznosa) za borbu protiv zaraznih bolesti i donio je pojačanje Hrvatskoj prije dvadesetak godina – provodila su se (te se i dalje provode) besplatna i anonimna testiranja, antivirusna terapija za oboljele učinila se dostupnijom, a oboljeli su dobivali psihosocijalnu podršku. Ti oblici pomoći danas su se zadržali i usprkos povlačenju Globalnog fonda s naših prostora. Hrvatska je i dalje zemlja niske prevalencije za zarazu HIV-om, uspješno se nosimo s hepatitisom B kroz obvezne programe cijepljenja koji su ovaj virus praktički eliminirali u populaciji rođenoj poslije 1986. godine, a od 1987. redovito se testira svaka doza krvi, krvnih pripravaka, tkiva i organa.

Danas u Hrvatskoj ovisnost izgleda nešto drugačije. Prema Izvješću o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj u 2020. godini, ova populacija sve više stari (to je trend i Europe i cijelog svijeta). Imamo harm reduction programe koji pomažu aktivnim i liječenim ovisnicima, najčešće putem očuvanja zdravlja. Veliki je uspjeh što Hrvatska već niz godina bilježi vrlo nizak udio osoba pozitivnih na HIV u ovoj populaciji (0,5 % ili manje, konkretno u 2020. je bilo 0,3 %). S druge strane, hepatitis C (HCV) i dalje je realnost mnogih pripadnika ove populacije. Istraživanje Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo provedeno u 2022. pokazalo je da je prevalencija infekcije HCV-om u populaciji osoba s problemom ovisnosti između 37 % i 60 %. S obzirom da je kontakt sa zaraženom krvi jedini put prijenosa, čisti pribor nužno je sredstvo u borbi protiv ove infekcije.

Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje smanjenje šteta kao javnozdravstveni odgovor, a Hrvatska ga prakticira kroz niz različitih praksi. Kod nas udruge ili nevladine organizacije imaju veliki značaj u ovom pristupu. Njihova prednost je u tome što djeluju „u zajednici“, u usporedbi sa zdravstvenim sustavom. Imaju odnos povjerenja s korisnicima na kojem rade i kroz svoju djelatnost. Udruge tako, na neki način, predstavljaju most između zdravstva i korisnika jer s djelatnicima (i međusobno) dijele puno stvari u sigurnom prostoru. Tamo imaju priliku, primjerice, razgovarati o obiteljskoj situaciji (mnogi ili žive s roditeljima, ili imaju svoju djecu). Također, nerijetko se vode razgovori o tome kako mogu biti tu za bližnje koji se bore s ovisnošću, ili su u riziku da ju razviju, ali i o zdravlju. Liječenje hepatitisa C, koji se u Hrvatskoj dominantno prenosi upravo korištenjem tuđeg pribora tijekom ubrizgavanja droga, danas je vrlo uspješno i pacijenta u Hrvatskoj ne košta praktički ništa, no, on prolazi zahtjevnu proceduru koja uključuje različite pretrage, dokumente i apstinenciju. U prostoru udruge mogu se dobiti važne informacije, podrška i korisni kontakti. Obično će se dijeliti i informacije sigurnosti na letcima, brošurama ili individualnim savjetovanjima, poput toga kako pomoći osobi s iskustvom predoziranja ili koje droge nikako ne miješati. Kao što vidimo, harm reduction je čitava paleta aktivnosti, a sve s ciljem da se spriječe posljedice rizičnih ponašanja. U takvim programima organiziraju se i tzv. trip sitteri, "trijezni" pojedinci koji su uz one koji konzumiraju sredstva s ciljem da paze na njih u slučaju lošeg iskustva, ili da spriječe predoziranje. Organiziraju se i dijeljenja čistog pribora, boca vode, kondoma i reagensa koji mogu provjeriti sastav droge koju imate, a najlakše ćete ih pronaći na raznim festivalima.

Koliko su ovi programi zapravo korisni?

Za sada su istraživanja uglavnom bazirana na dostupnosti ovih programa, stopi rizičnih ponašanja te raširenosti povezanih infekcija. Na primjer, istraživanje Wattersa i suradnika (1994) na ovoj populaciji u San Franciscu, s preko 5 000 sudionika, pokazalo je sljedeće: uvođenjem programa smanjenja štete u periodu između 1986. i 1992. pala je čestina injektiranja s prosječno 1,9 na 0,7 injekcija dnevno po osobi. Prosječna dob se povećala (s 36 na 42 godine), a stopa „novih“ korisnika pala je s 3 % na 1 % godišnje. Šest faktora izdvojilo se kao povezano s korištenjem čistog pribora za konzumaciju: korištenje needle exchange usluge (iskustvo "podizanja" čistog pribora), iskustvo predsavjetovanja na temu HIV-a i drugih spolno prenosivih infekcija, korištenje kondoma, starija dob i afroamerikanska rasa.

Korištenje programa smanjenja štete, komentiraju autori, smanjuje šansu za dijeljenjem pribora, a ta razlika osjetnija je kod populacije mlađe od 40 godina.

Programi smanjenja štete prihvaćaju osobe s problemom ovisnosti kao ljude koji boluju od recidivirajuće bolesti. Ni jednu osobu koja se bori s problemom ovisnosti ne bi trebalo „ostaviti“ da ispadne iz sustava koji o toj osobi više neće brinuti. Razvoj ovisnosti događa se uslijed višestrukih faktora i svaka osoba ima u sebi potencijal osobne promjene. S odgovarajućom podrškom, ta promjena postaje dostižnija.

Ovisnost nije jedini problem ove populacije – tu su i kompleksni problemi poput stambenog pitanja, financija, drugih zdravstvenih problema, psihičkih teškoća, nezaposlenosti, kriminala - međusobno isprepleteni i, za mnoge, naizgled bezizlazni problemi. Dobri savjetnici ne bave se propovijedanjem i moraliziranjem, već znaju da harm reduction za mnoge može biti prvi korak do konačnog cilja apstinencije ili, barem, funkcionalnijeg, ljepšeg života s manje rizika za sebe i druge. Glavna je svrha, ipak, smanjiti onu sekundarnu štetu. Fokusiranje na sekundarnu štetu ne znači odobravanje zlouporabe droga. Osvještavanje alternativa, višestrukih izbora i poruka koje mogu dobiti od neosuđujućih djelatnika poput: „Bitan si/vrijediš.“, uz (međusobno) poštovanje, mogu učiniti puno više nego što mislimo.

Literatura