Može li drugačije? O tretmanu anksioznosti u Hrvatskoj sa psihijatrom Radićem

Nekada davno zanimljivim smo "memeom" najavili bavljenje temom tretmana anksioznosti u sustavu javnog zdravstva. Shvativši opseg ovog pothvata, bio je nužan svojevrstan uvod u temu anksioznosti oko koje i dalje vladaju mitovi te slaba informiranost.

S jedne strane okruženi smo strahom i manjkom otvorenog i stručnog dijaloga o anksioznosti, dok s druge strane imamo (sada već uobičajeno) samodijagnosticiranje poremećaja i Instagram reelove koji izazivaju reakciju "ovo sam tako ja". O tome koliko društvene mreže prenose (u najmanju ruku) upitne informacije iz područja mentalnog zdravlja pisali smo nedavno pa tu Pandorinu kutiju nećemo otvarati u ovom članku.

Anksioznost je postala riječ koju gotovo svakodnevno čujemo, ali razumijevanje ovog kompleksnog sustava ponašanja, mišljenja i osjećanja ne treba shvaćati olako. Stoga smo u našoj "maloj školi anksioznosti" odlučili sažeti što sve anksioznost obuhvaća, kada je normalna, a kada postaje poremećaj, te ovdje možete pronaći i ponešto o tretmanima anksioznosti. Ako niste upoznati s ovim temama, svakako preporučujemo da skočite do naše školice prije nastavka čitanja.

Može li drugačije?

Kao što smo spomenuli u ranijem članku, dva osnovna tretmana anksioznosti su farmakoterapija i psihoterapija, a moguća je i njihova kombinacija. Danas je u javnom zdravstvu, u slučaju da osoba ima poremećaj anksioznosti, velika vjerojatnost da će nakon posjeta psihijatru izaći s receptom za lijek koji ublažava simptome, iako se kognitivno-bihevioralna psihoterapija (KBT) pokazala iznimno učinkovitom za dugoročno poboljšanje bez konzumacije lijekova. Iz tog se razloga dio ljudi odlučuje otići privatno kod psihoterapeuta kako bi se suočili sa svojom anksioznošću.

Postavlja se pitanje je li moguće pomiriti ova dva smjera? Možemo li oba pristupa napraviti jednako dostupna građanima? Odgovor nam može ponuditi Engleska s implementacijom takozvanog IAPT programa na kojem rade od 2008. godine. Program za poboljšanje dostupnosti psiholoških terapija (eng. Improving Access to Psychological Therapies) je inicijativa čiji je rezultat bio implementacija kognitivno-bihevioralne terapije u sustav javnog zdravstva u tretmanu anksioznosti i depresije te niza drugih poremećaja. Potaknut dobrim rezultatima, ovaj se sustav kroz godine proširio te je država obučila više od deset tisuća zdravstvenih radnika u ovom području. Na sustavu se aktivno radi i dalje te će usluge programa biti dostupne za gotovo 2 milijuna ljudi do kraja ove godine.

No, kakvo je stanje kod nas? O tome kako pristupamo tretmanu anksioznosti na domaćem terenu i ima li tu mjesta za sličnu inicijativu, razgovarali smo sa specijalistom psihijatrije Krešimirom Radićem, koji je zaposlen u Klinici za psihijatriju Vrapče. Kroz odgovore na pitanja u nastavku, Doktor Radić dao nam je iznimno zanimljiv uvid u tretmane u javnom zdravstvu i osvijestio brojna mjesta za unapređenja, ne samo u praksama sustava, već i u ponašanju građana koji traže pomoć.

Koliko često u liječenju simptoma anksioznosti koristimo anksiolitike?

Pratite li godišnja izvješća Hrvatske agencije za lijekove, vidjet ćete da su dva benzodiazepina uvijek među top 10 na listi najčešće propisivanih receptnih lijekova.

Anksiolitike u tretmanu anksioznih poremećaja koristimo daleko prečesto, daleko predugo, a u nekim situacijama i daleko previše.

Anksiozni poremećaji, i oni povezani sa stresom, česti su i relativno lakši psihijatrijski poremećaji, a četvrtina do petina svih odraslih ima neku takvu dijagnozu. Anksiolitici su sigurni i gotovo trenutno učinkoviti lijekovi. Zbog tih dvaju svojstava liječnici ih rado propisuju i rijetko kada dobiju povratnu reakciju od pacijenata da im lijek ne pomaže ili, pak, da ga uzmu pa im nešto smeta.

Opisujemo ih kao lijekove koji umanjuju simptome anksioznosti te su, uz moguće nuspojave, prilično efikasni u tome. Treba li još nešto dodati kada je riječ o anksioliticima? Postoje li neki rizici?

Efikasni su, brzo prodjeluju i dobro se podnose, no postoje rizici i povezani su s dugim i nekritičnim uzimanjem većih doza.

Ukratko rečeno, učestala zloporaba sredstava za smirenje povezana je s omaglicama, vrtoglavicama, malaksalošću, problemima s koncentriranjem i zapamćivanjem, mučninom, glavoboljama, nestabilnim hodom, nesanicom te, možda paradoksalno, tjeskobom i depresijom.

Tijekom kratkog redovnog korištenja ne mora se ništa loše dogoditi te se u pravilu i ne dogodi. Međutim, anksiolitici izazivaju navikavanje i ovisnost, a odvikavanje od njih praćeno je teškim simptomima ustezanja. Uz to, u kombinaciji s alkoholom, opijatima ili drugim sličnim lijekovima mogu dovesti do smrti zbog predoziranja.

Samo bih dva slučaja iz te hrpe apostrofirao; prvo - jedan koji možda neće toliko biti interesantan čitateljima vašeg portala, s obzirom na to da su mladi, a upravo su osobe u zlatnim godinama one koje ponajviše piju anksiolitike te one kod kojih ti lijekovi predstavljaju veću opasnost, zbog rizika od pada. Jasno je koji je slijed: umirovljenica dobije lijek za smirenje, povećaju joj dozu, bude sedirana, a možda i lošije vidi zbog godina. U postmenopauzi je pa ima osteoporozu, zbog nestabilnog hoda padne i slomi kuk i, evo nevolje, pa i smrtnog ishoda.

Drugi, rekao bih, najčešći i najkrupniji problem, jest kada se anksiolitike kombinira s alkoholom.

Naime, kanadska je analiza iz 2019. godine pokazala da je 40 % psihijatrijskih ambulantnih pacijenata tijekom tjedan dana praćenja uzimalo benzodiazepinski hipnotik u kombinaciji s alkoholom, a dvije trećine psihijatara o tome nisu ništa znale. Druga je, pak, statistika rasvijetlila to da je gotovo 23 % odraslih pacijenata primljenih na hitne prijeme u SAD-u zbog abuzusa benzodiazepina uzelo i alkohol. To je jako često i jako opasno.

Neki psihijatri preporučuju korištenje antidepresiva u tretmanu anksioznosti zbog boljih ishoda, naročito u aspektu razvijanja tolerancije na lijek, povećanja doze i stvaranja ovisnosti o lijeku. Ima li u tome istine, koji je Vaš stav?

To je više od pitanja stava i istine, to je pitanje stručnih smjernica i dobre kliničke prakse. Ukratko, već barem 20 godina znamo da su antidepresivi učinkoviti i prva linija u liječenju anksioznih poremećaja. Neka vas ne zavara naziv, antidepresivi mogu se koristiti za razne upotrebe povrh depresije, baš kao što se i antipsihotici mogu koristiti i u svrhe osim liječenja psihotičnih poremećaja. Prije više od 15 godina hrvatske su smjernice za liječenje anksioznih poremećaja preporučavale u prvoj liniji antidepresive, osim u slučaju blagih simptoma, kad kažu da ne treba nikakav lijek.

Analize su ažurirane i danas se već u radovima jasno ističu, primjerice, sertralin i escitalopram kao dva lijeka čije je korištenje povezano s najviše remisije paničnih poremećaja i s najprihvatljivijim nuspojavama.

Međutim, eto, pacijenti preferiraju alprazolam, mada bi ga se trebalo uzimati ograničeno dugo i unatoč tome što lako izazove ovisnost.

I antidepresivi i anksiolitici u metaanalizama imaju sličnu efikasnost što se tiče liječenja generaliziranog anksioznog poremećaja, a nešto efikasniji od njih je antiepileptik pregabalin. Moj je stav kako je korištenje samo benzodiazepinskih anksiolitika riskantno i preporučujem svojim pacijentima da osnovni lijek kroz period od 9 do 12 mjeseci bude antidepresiv kod paničnog poremećaja ili pregabalin kod generaliziranog anksioznog poremećaja, a uz to i da alprazolam uzimaju u slučaju snažne potrebe.

KBT se u istraživanjima tretira kao psihoterapija izbora za anksioznost, a u dobrom postotku ima dugoročne pozitivne ishode bez korištenja anksiolitika (koji su u nekim slučajevima, naravno, neophodni). Što mi kao stručnjaci za mentalno zdravlje možemo naučiti i uzeti iz toga?

Ukratko, to je točno.

Kognitivno-bihevioralna terapija u metaanalizama danas stoji rame uz rame s lijekovima, a u slučaju paničnog poremećaja je i daleko uspješnija od lijekova. Efekti KBT-a ostat će dugoročno i nakon prestanka uzimanja anksiolitika.

Anksiolitici će umanjiti patnju, simptome će odmah ugasiti, dok, primjerice, izlaganje zahtijeva trpljenje stanovite količine nelagode, dok se pacijent ne nauči na nju i shvati da od nje neće umrijeti. "Mic po mic" i pacijenti nauče zadržati pribranost u dosta izazovnim, ranije paralizirajućim situacijama. Tu je i treći val KBT-a koji praktički razvija svojevrsni stoicizam.

Imaju li naši psihijatri mogućnost implementacije nekih KBT praksi u tretman anksioznosti ili je to nemoguće zbog danih resursa? Pod resursima mislim na vrijeme za pacijente te omjer pacijenata i dostupnih psihijatara...

Imaju i nemaju. S jedne strane, meni se čini da svake godine čujem kako sve više kolega psihijatara odlazi na edukacije iz KBT-a, a, s druge, pak, rijetko čujem da idu dalje od psihoedukacije ili brzih intervencija, preporuka za mindfulness i slično.

Premda je Beck, osnivač KBT-a, bio psihijatar, KBT još uvijek slovi kao psihoterapijska škola koju završavaju psiholozi - i to je bitno za istaknuti, s obzirom na to da hrvatske zdravstvene ustanove zapošljavaju daleko više psihijatara nego psihologa.

KBT je u raznim stručnim smjernicama, a u nekim bi ga trebalo, s obzirom na razinu dokaza, ne samo uvrstiti, nego i navesti u prve linije liječenja.

Primjerice, za nesanicu se hipnotici propisuju nekritično, a meni se čini da bi puno jeftinije bilo prvo propisati KBT. Bihevioralna aktivacija (tehnika unutar KBT-a) kao sastavni dio tretmana depresije možda bi popravila sadašnju strašnu situaciju u kojoj 75 % zauzeća svih psihijatrijskih kreveta odlazi na pacijente s depresijom.

Što se tiče kapaciteta i resursa, lani je kolegica Kekin izjavila da u Hrvatskoj ne manjka psihijatara. Možda bih dodao da bi bilo dobro da su bolje raspoređeni i da bi bilo sjajno kada bi hrvatski pacijenti mogli više koristiti telepsihijatriju - konzultacije putem (video)poziva.

Također, mislim - ali me se ne pita - da bi trebalo adekvatnije raditi trijažu, tako da najveći dio palete biopsihosocijalnih intervencija bude dostupan za osobe s teškim psihičkim bolestima i s najkompliciranijim kliničkim slikama, a da na razini obiteljskih liječnika i psihologa u domovima zdravlja bude pružena pomoć većini osoba s nesanicama, poremećajima prilagodbe, lakšim anksioznim i afektivnim poremećajima. Teško je to za organizirati, no, ima zemalja koje su uspjele i adekvatno koriste ljudske i materijalne resurse.

U Velikoj Britaniji obučen je puno širi krug medicinskih stručnjaka za upotrebljavanje kratkotrajnog KBT tretmana na osobama sa simptomima anksioznosti i depresije. Je li taj model moguće uspostaviti i na ovim prostorima te koje su neke najveće prepreke koje vidite?

Baš mi je ovog tjedna u ambulantu došla pacijentica kojoj su u sklopu njezinih brojnih bolnih stanja u Britaniji preporučili online KBT pa me pitala što će joj to. Velika Britanija možda najviše gleda pružiti na dokazima zasnovane tretmane i trošiti javne resurse ekonomično - zapošljavaju daleko više psihologa, socijalnih pedagoga, radnih terapeuta i raznih rehabilitatora, nego psihijatara.

Oni će ovu moju pacijenticu rado vratiti na posao, pa i prilagoditi njezino radno mjesto invaliditetu koji ima, jer znaju da će ona lakše prihvatiti novu situaciju i trpjeti manje boli nakon 8 tjedana KBT-a. Sve to ide automatski, ne moraš se raspitivati za uputnicu.

Tamo mentalno zdravlje ima paritet s tjelesnim zdravljem, puno se radi na rehabilitaciji i što bržem povratku osobe u svakodnevno funkcioniranje, dok kod nas te ideje teško dopiru.

Mislim da je kod nas puno čimbenika koji koče prepisivanje modela koji funkcioniraju, a najveći su naša zdravstvena osiguravajuća kuća i teritorijalni ustroj. S jedne strane, milijuni propadaju na organizaciju bolničkih službi kroz 24 sata u danu, a s druge je potpuno normalno da ti se iz plaće prosljeđuje stvarno velik, i, s godinama sve veći, novac za zdravstvenu zaštitu koja, nažalost, često nije tu onda kada ti treba. Ne čudi me što ljudi budu godinama na diazepamu i alprazolamu. Na tim lijekovima mirnije zaspe, dok mjesecima i godinama čekaju na svoj red na listi čekanja za neku pretragu ili zahvat.

Na neki način valjda socijalni mir u našoj zemlji ovisi o dostupnosti benzodiazepina.

Što dalje?

Ono što iz samih istraživanja, rezultata inicijative Velike Britanije te našeg razgovora s psihijatrom Radićem, očito proizlazi jest da postoji značajan prostor za unapređenje opisanih tretmana u javnom zdravstvu. Što ovo znači za sve nas i što mi, kao potencijalni pacijenti, možemo napraviti drugačije?

Prije svega, u susretu s anksioznošću valja se informirati o tome što nam se događa te izabrati konstruktivan način suočavanja s ovim poremećajem. Ovo znači da ne trebamo negirati problem, primjenjivati destruktivne metode suočavanja (npr. pretjerana upotreba alkohola) te da ne trebamo misliti kako nam "nema pomoći". Procjene su da 20-30 % populacije u nekom trenu u životu razvije poremećaj anksioznosti. Ono što za prvu ruku može pomoći je razgovor s bliskim osobama o poteškoćama i simptomima, traženje točnih informacija te, naravno, razgovor sa stručnjakom za mentalno zdravlje.

Mnogi ne traže pomoć jer imaju strah od lijekova, baš zato je važno biti svjestan i drugih (uspješnih) pristupa tretmanu anksioznosti. Ukoliko nemate mogućnost odlaska na psihoterapiju (koja je danas u Hrvatskoj većinom izvan sustava javnog zdravstva), uvijek se možete savjetovati o tehnikama iz kognitivno-bihevioralne terapije sa svojim psihologom/psihijatrom. Oni vas mogu uputiti na neke zanimljive izvore, a možda su i sami educirani u tom području.

S druge strane, ukoliko uzimamo određene vrste lijekova, valja biti svjestan nuspojava i moguće zlouporabe te obratiti pozornost na posljedice uzimanja lijeka kroz vrijeme.

Na kraju proizlazi i to da je pred nama, stručnjacima za mentalno zdravlje, dug put ka implementaciji praksi koje su pokazale svoju vrijednost u različitim tretmanima u sustavu javnog zdravstva.